Parodontiste Montréal

Formulaire de dépistage du patient/accompagnateur

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Alerte
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Date
Nom de la personne dépistée*
Ce formulaire est rempli :*
- À la prise du rendez-vous (Pré-op)
- Au moment du rendez-vous (Op)
Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur:*
- Patient
- Accompagnateur
Nom du patient*
1- Devez-vous être en isolement en raison de la COVID-19?*
- Oui
- Non
* Situations d'isolement requis: *
• Vous avez obtenu un résultat de test positif
• Vous avez été en contact avec un cas
• Vous présentez des symptômes de la COVID-19/symptômes grippaux
• Vous êtes de retour de voyage à l’étranger.
2- Êtes-vous dans la période entre 5 et 10 jours suivant votre isolement de 5 jours à la maison en raison de la COVID-19?*
- Oui
- Non
Signature de la personne qui a rempli le formulaire*