Parodontiste Montréal

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Nom de la personne dépistée*

Ce formulaire est rempli :*

À la prise du rendez-vous (Pré-op)
Au moment du rendez-vous (Op)

Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur:*

Patient
Accompagnateur

Nom du patient*

1- Devez-vous être en isolement en raison de la COVID-19?*

Oui
Non

* Situations d'isolement requis: *
• Vous avez obtenu un résultat de test positif
• Vous avez été en contact avec un cas
• Vous présentez des symptômes de la COVID-19/symptômes grippaux
• Vous êtes de retour de voyage à l’étranger.

2- Êtes-vous dans la période entre 5 et 10 jours suivant votre isolement de 5 jours à la maison en raison de la COVID-19?*

Oui
Non

Signature de la personne qui a rempli le formulaire*