Questionnaire médical confidentiel VOS INFORMATIONSGenre*MFNom*Prénom*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Téléphone domicile*Téléphone bureauCellulaireCourriel* Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numéro d'assurance maladie (optionnel)ExpirationTuteurVOS ANTÉCÉDENTS MÉDICAUXÊtes-vous suivi par un médecin?*OuiNonNom de votre médecin*Téléphone de votre médecin*Prenez-vous (présentement) des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?*OuiNonSi oui, lequels*Avez-vous eu une perte ou un gain marqué de poids dernièrement?*OuiNonÊtes-vous enceinte?*OuiNonPrenez-vous des anovulants? (pilule anticonceptionnelle)*OuiNonTroubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes vasculaires, souffle)*OuiNonFièvre rhumatismale*OuiNonSaignements prolongés*OuiNonAnémie*OuiNonPression artérielle*Oui - HauteOui - BasseNonRhumes fréquents ou sinusites*OuiNonTuberculose / Problèmes pulmonaires*OuiNonTroubles digestifs*OuiNonUlcère d’estomac*OuiNonProblème du foie (hépatite: virus A, B, C, cirrhose, etc.)*OuiNonTroubles du rein*OuiNonMaladies transmissibles sexuellement (MTS)*OuiNonDiabète*OuiNonTroubles thyroïdiens*OuiNonMaladie de la peau*OuiNonProblèmes oculaires (yeux)*OuiNonArthrite*OuiNonÉpilepsie*OuiNonTroubles nerveux*OuiNonMaux de tête fréquents*OuiNonÉtourdissements, évanouissements*OuiNonMaux d’oreilles*OuiNonRhume des foins*OuiNonAsthme*OuiNonFumez-vous?*OuiNonAvez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou de chimiothérapie (tumeur)?*OuiNonÊtes-vous atteint du sida?*OuiNonÊtes-vous séropositif?*OuiNonAvez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc,)*OuiNonAvez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?*OuiNonSi oui, lequelles et quand?*Devez-vous prendre des antibiotiques avant les traitements dentaires?*OuiNonAvez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants: Aliments Aspirine Pénicilline Iode Sulfamides Codéine Anesthésie locale Autre antibiotiques Autres Spécifiez autres antibiotiques*Spécifiez autres*HISTORIQUE DENTAIRENom du dentiste référentRaison de la visite*Est-ce que vous fumez?* Oui Tabac Oui Cannabis Oui Vapotage Non Si oui, combien de cigarettes par jour et depuis combien de temps?*Est-ce que vos gencives saignent?*OuiNonEst ce que vos dents sont sensibles?*OuiNonEst-ce que vos dents se déchaussent?*OuiNonAvez-vous noté un déplacement de vos dents?*OuiNonSentez-vous que vos dents bougent?*OuiNonEst-ce que la nourriture reste coincée entre vos dents?*OuiNonGrincez-vous des dents ou les serrez-vous?*OuiNonCombien de fois vous brossez-vous les dents chaque jour?*Utilisez-vous ? Une brosse à dents manuelle Une brosse à dents électrique La soie dentaire Les brossettes interdentaires Avez-vous déjà reçu des traitements dentaires?*OuiNonSi oui, lequels* Surfaçage Surfaçage gingivale Greffe gingivale Implants Greffe osseuse Régénération tissulaire guidée Obturations Prothèses fixes Prothèses amovibles Détartrage Traitement de canal Plaque occlusale Est-ce que les traitements dentaires vous inquiètent?*OuiNonDécrivez brièvement votre inquiétudeAvez-vous un autre problème de santé non mentionné précédemment?*OuiNonDécrivez-nous votre problème de santéACCEPTATIONAcceptation historique médicale* Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel de Parodontiste Montréal. On m’a informé que mon dossier sera conservé au cabinet et que seul le dentiste et ses employés y auront accès. On m’a informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.Acceptation historique dentaire* Je, soussigné, déclare avoir répondu à ce questionnaire au meilleur de ma connaissance et m’être renseigné auprès de mon dentiste si certains points n’étaient pas clairs. Je comprends que le but de ce questionnaire est de parvenir aux meilleurs résultats possible.Signature du patient ou du responsable*Date Réservé à l'administration ** RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION**NotesPrécautionsAcceptation du spécialiste* Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant.Signature du spécialisteNom du spécialiste*Date Format de date :MM slash JJ slash AAAA is ApprovalWho is this for?Me