Questionnaire médical confidentiel – Parodontiste Montréal

VOS INFORMATIONS

Genre*

M
F

Nom*

Prénom*

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone domicile*

Téléphone bureau

Cellulaire

Courriel*

Date de naissance*

Numéro d'assurance maladie (optionnel)

Expiration

Tuteur

VOS ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Êtes-vous suivi par un médecin?*

Oui
Non

Nom de votre médecin*

Téléphone de votre médecin*

Prenez-vous (présentement) des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?*

Oui
Non

Si oui, lequels*

Avez-vous eu une perte ou un gain marqué de poids dernièrement?*

Oui
Non

Êtes-vous enceinte?*

Oui
Non

Prenez-vous des anovulants? (pilule anticonceptionnelle)*

Oui
Non

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes vasculaires, souffle)*

Oui
Non

Fièvre rhumatismale*

Oui
Non

Saignements prolongés*

Oui
Non

Anémie*

Oui
Non

Pression artérielle*

Oui - Haute
Oui - Basse
Non

Rhumes fréquents ou sinusites*

Oui
Non

Tuberculose / Problèmes pulmonaires*

Oui
Non

Troubles digestifs*

Oui
Non

Ulcère d’estomac*

Oui
Non

Problème du foie (hépatite: virus A, B, C, cirrhose, etc.)*

Oui
Non

Troubles du rein*

Oui
Non

Maladies transmissibles sexuellement (MTS)*

Oui
Non

Diabète*

Oui
Non

Troubles thyroïdiens*

Oui
Non

Maladie de la peau*

Oui
Non

Problèmes oculaires (yeux)*

Oui
Non

Arthrite*

Oui
Non

Épilepsie*

Oui
Non

Troubles nerveux*

Oui
Non

Maux de tête fréquents*

Oui
Non

Étourdissements, évanouissements*

Oui
Non

Maux d’oreilles*

Oui
Non

Rhume des foins*

Oui
Non

Asthme*

Oui
Non

Fumez-vous?*

Oui
Non

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou de chimiothérapie (tumeur)?*

Oui
Non

Êtes-vous atteint du sida?*

Oui
Non

Êtes-vous séropositif?*

Oui
Non

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc,)*

Oui
Non

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?*

Oui
Non

Si oui, lequelles et quand?*

Devez-vous prendre des antibiotiques avant les traitements dentaires?*

Oui
Non

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants:

Aliments
Aspirine
Pénicilline
Iode
Sulfamides
Codéine
Anesthésie locale
Autre antibiotiques
Autres

Spécifiez autres antibiotiques*

Spécifiez autres*

HISTORIQUE DENTAIRE

Nom du dentiste référent

Raison de la visite*

Est-ce que vous fumez?*

Oui Tabac
Oui Cannabis
Oui Vapotage
Non

Si oui, combien de cigarettes par jour et depuis combien de temps?*

Est-ce que vos gencives saignent?*

Oui
Non

Est ce que vos dents sont sensibles?*

Oui
Non

Est-ce que vos dents se déchaussent?*

Oui
Non

Avez-vous noté un déplacement de vos dents?*

Oui
Non

Sentez-vous que vos dents bougent?*

Oui
Non

Est-ce que la nourriture reste coincée entre vos dents?*

Oui
Non

Grincez-vous des dents ou les serrez-vous?*

Oui
Non

Combien de fois vous brossez-vous les dents chaque jour?*

Utilisez-vous ?

Une brosse à dents manuelle
Une brosse à dents électrique
La soie dentaire
Les brossettes interdentaires

Avez-vous déjà reçu des traitements dentaires?*

Oui
Non

Si oui, lequels*

Est-ce que les traitements dentaires vous inquiètent?*

Oui
Non

Décrivez brièvement votre inquiétude

Avez-vous un autre problème de santé non mentionné précédemment?*

Oui
Non

Décrivez-nous votre problème de santé

ACCEPTATION

Acceptation historique médicale*

Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel de Parodontiste Montréal. On m’a informé que mon dossier sera conservé au cabinet et que seul le dentiste et ses employés y auront accès. On m’a informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

Acceptation historique dentaire*

Je, soussigné, déclare avoir répondu à ce questionnaire au meilleur de ma connaissance et m’être renseigné auprès de mon dentiste si certains points n’étaient pas clairs. Je comprends que le but de ce questionnaire est de parvenir aux meilleurs résultats possible.

Acceptation collecte d'informations personnelles*

Par la présente je donne mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par PARODONTISTE MONTRÉAL dans le but de fournir des services dentaires.

Signature du patient ou du responsable*

Date

Réservé à l'administration

** RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION**

Notes

Précautions

Acceptation du spécialiste*

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant.

Signature du spécialiste

Nom du spécialiste*

Date

is Approval

Who is this for?

Me