Questionnaire médical confidentiel

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VOS INFORMATIONS

Genre*

Nom*

Prénom*

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone domicile*

Téléphone bureau

Cellulaire

Courriel*

Date de naissance*

Numéro d'assurance maladie (optionnel)

Expiration

Tuteur

VOS ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Êtes-vous suivi par un médecin?*

Oui

Non

Nom de votre médecin*

Téléphone de votre médecin*

Prenez-vous (présentement) des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?*

Oui

Non

Si oui, lequels*

Avez-vous eu une perte ou un gain marqué de poids dernièrement?*

Oui

Non

Êtes-vous enceinte?*

Oui

Non

Prenez-vous des anovulants? (pilule anticonceptionnelle)*

Oui

Non

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes vasculaires, souffle)*

Oui

Non

Fièvre rhumatismale*

Oui

Non

Saignements prolongés*

Oui

Non

Anémie*

Oui

Non

Pression artérielle*

Oui - Haute

Oui - Basse

Non

Rhumes fréquents ou sinusites*

Oui

Non

Tuberculose / Problèmes pulmonaires*

Oui

Non

Troubles digestifs*

Oui

Non

Ulcère d’estomac*

Oui

Non

Problème du foie (hépatite: virus A, B, C, cirrhose, etc.)*

Oui

Non

Troubles du rein*

Oui

Non

Maladies transmissibles sexuellement (MTS)*

Oui

Non

Diabète*

Oui

Non

Troubles thyroïdiens*

Oui

Non

Maladie de la peau*

Oui

Non

Problèmes oculaires (yeux)*

Oui

Non

Arthrite*

Oui

Non

Épilepsie*

Oui

Non

Troubles nerveux*

Oui

Non

Maux de tête fréquents*

Oui

Non

Étourdissements, évanouissements*

Oui

Non

Maux d’oreilles*

Oui

Non

Rhume des foins*

Oui

Non

Asthme*

Oui

Non

Fumez-vous?*

Oui

Non

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou de chimiothérapie (tumeur)?*

Oui

Non

Êtes-vous atteint du sida?*

Oui

Non

Êtes-vous séropositif?*

Oui

Non

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc,)*

Oui

Non

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?*

Oui

Non

Si oui, lequelles et quand?*

Devez-vous prendre des antibiotiques avant les traitements dentaires?*

Oui

Non

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants:

Aliments

Aspirine

Pénicilline

Iode

Sulfamides

Codéine

Anesthésie locale

Autre antibiotiques

Autres

Spécifiez autres antibiotiques*

Spécifiez autres*

HISTORIQUE DENTAIRE

Nom du dentiste référent

Raison de la visite*

Est-ce que vous fumez?*

Oui Tabac

Oui Cannabis

Oui Vapotage

Non

Si oui, combien de cigarettes par jour et depuis combien de temps?*

Est-ce que vos gencives saignent?*

Oui

Non

Est ce que vos dents sont sensibles?*

Oui

Non

Est-ce que vos dents se déchaussent?*

Oui

Non

Avez-vous noté un déplacement de vos dents?*

Oui

Non

Sentez-vous que vos dents bougent?*

Oui

Non

Est-ce que la nourriture reste coincée entre vos dents?*

Oui

Non

Grincez-vous des dents ou les serrez-vous?*

Oui

Non

Combien de fois vous brossez-vous les dents chaque jour?*

Utilisez-vous ?

Une brosse à dents manuelle

Une brosse à dents électrique

La soie dentaire

Les brossettes interdentaires

Avez-vous déjà reçu des traitements dentaires?*

Oui

Non

Si oui, lequels*

Est-ce que les traitements dentaires vous inquiètent?*

Oui

Non

Décrivez brièvement votre inquiétude

Avez-vous un autre problème de santé non mentionné précédemment?*

Oui

Non

Décrivez-nous votre problème de santé

ACCEPTATION

Signature du patient ou du responsable*

Date

Administration

Réservé à l'administration

** RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION**

Notes

Précautions

Signature du spécialiste

Nom du spécialiste*

Date

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