Référent – Parodontiste Montréal

Référez-nous un patient. Complétez le formulaire ci-dessous.

Date
Votre spécialiste*
- Dr Philippe Martineau
- Dr Youssef Bouhout
- Dre Ryma Kabir
- Dre Elyse Grenier
Nom complet du patient*
Téléphone du patient*
Âge du patient*
Type d'intervention*
Autres / Soins requis*
Nom du dentiste référent*
Courriel du dentiste référent*
Joindre les radiographies
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, docx, doc.
Date des radiographie
Format de date :JJ - MM - AAAA